フリガナ

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生年月日   年   月   日

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どうなさいましたか?
□歯が痛い・しみる(上前・下前・右上・右下・左上・左下)
□歯茎がはれた □できものが口の中にできた
□つめものが取れた □歯ならびをなおしたい
□歯石をとってほしい □入れ歯がこわれた
□歯の健康診断をしたい □インプラント・審美歯科治療をしたい
□その他(                         )

歯を抜いた後や 治療をした後に異常は ありませんでしたか? □ない
□ある 熱が出た・麻酔がききにくかった・血が止まりにくかった・貧血をおこした

現在のあなたの体調はいかがですか? □正常
□すぐれない 悪寒や熱があるようだ・生理中・妊娠している   ヶ月

薬の副作用・アレルギー等
特別な体質はありますか?
□ない
□ある(               )

次の病気にかかった事が ありますか? □ない
□ある ・心臓(  )・肝臓(  )・腎臓(  )
・糖尿病・高血圧・低血圧・その他(                 )

治療費についてご希望は?
□すべて保険で
□なるべく保険、保険がきかないところは自費
□最もよい材料で(自費)
□相談して決めたい

当院では領収書を発行しています。 毎回いらない方は教えてください
□領収書は不要 □最後にまとめてほしい □毎回ほしい

当院をどのようにして お知りになりましたか?
□紹介(                 )様
□その他(                 )
□インターネット
□通りがかり
□広告
□近所

時間のご希望がございますか?
月曜 午前 午後 夜
火曜 午前 午後 夜
水曜 午前 午後 夜
木曜 午前 午後 夜
金曜 午前 午後 夜
土曜 午前 午後