フリガナ

お名前

男
女

 No

生年月日　　　年　　　月　　　日
　　　〒
住所
電話
勤務先
電話
E-mail
どうなさいましたか？
□歯が痛い・しみる（上前・下前・右上・右下・左上・左下）
□歯茎がはれた □できものが口の中にできた
□つめものが取れた □歯ならびをなおしたい
□歯石をとってほしい □入れ歯がこわれた
□歯の健康診断をしたい □インプラント・審美歯科治療をしたい
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
歯を抜いた後や 治療をした後に異常は ありませんでしたか？ □ない
□ある　熱が出た・麻酔がききにくかった・血が止まりにくかった・貧血をおこした
現在のあなたの体調はいかがですか？ □正常
□すぐれない　悪寒や熱があるようだ・生理中・妊娠している　　　ヶ月
薬の副作用・アレルギー等
特別な体質はありますか？		 □ない
□ある（　　　　　　　　　　　　　　　）
次の病気にかかった事が ありますか？ □ない
□ある　・心臓（　　）・肝臓（　　）・腎臓（　　）
・糖尿病・高血圧・低血圧・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
治療費についてご希望は？
□すべて保険で
□なるべく保険、保険がきかないところは自費		 □最もよい材料で（自費）
□相談して決めたい
当院では領収書を発行しています。 毎回いらない方は教えてください
□領収書は不要 □最後にまとめてほしい □毎回ほしい
当院をどのようにして お知りになりましたか？
□紹介（　　　　　　　　　　　　　　　　　）様
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）		 □インターネット
□通りがかり
 □広告
□近所
時間のご希望がございますか？
月曜　午前　午後　夜
火曜　午前　午後　夜
水曜　午前　午後　夜		 木曜　午前　午後　夜
金曜　午前　午後　夜
土曜　午前　午後